授業料免除申請用紙(PDF形式)

  • 平成29年度用です。
  • 必要な様式を各自で印刷して使用してください。
  • 両面ありの様式は,できるだけ両面印刷してください。
  • 学生部生活支援課奨学係または医学部学務課学生係の窓口でも配布します。

様式

様式が必要となる対象者

授業料免除申請書(様式 授-1:両面あり) 

提出書類一覧表(様式 授-2:両面あり) 

申請書類確認票(様式 授-3)

 ※ 授業料免除申請チェックシート(両面あり)

申請者全員

授業料免除申請書及び家庭調書記入上の注意
をよく読んでください。

※ 申請書類を提出する前に、チェックシートで
必ず確認をしてください。

家計状況調書(様式 授-4(1))

家計状況調書(様式 授-4(2))

私費外国人留学生

大学院生で独立生計者

給与支払(予定)証明書(様式 授-5)

平成28年1月2日以降,中途に転職・就職した者
(パート・アルバイト等の者を含む)

年収見込申立書(様式 授-6)

平成28年1月2日以降,中途に開業・転業した者

退職に関する証明書(様式 授-7)

出願前6ヶ月以内に退職した者
(パート・アルバイト等で退職金のない者も含む)

在学及び授業料免除状況証明書(様式 授-8)

高校生以上の国立学校在学者
(鳥取大学在学中の者は除く)

母子・父子世帯申立書(様式 授-9)

母子・父子世帯

医療費等支払明細書(様式 授-10)

長期療養者(医療保険利用者)

介護保険介護サービス費支払明細書(様式 授-11)

長期療養者(介護保険利用者)

無職の申立書(様式 授-12)

65歳未満で就労可能な無職者

申立書(様式 授-13)

特に説明を要する場合

 ※授業料免除継続申請申出書(様式 授-14)については、こちらのページをよく読み提出してください。