授業料免除申請用紙(PDF形式)

  • 2020年度大学院生用です。
  • 提出書類一覧表(様式2)をよく確認の上、書類を揃えてください。
  • 両面ありの様式は、できるだけ両面印刷してください。
  • 学生生活課奨学係または学務課学生係の窓口でも配布します。

2020年度度申請にかかる前年度からの変更点 こちらを確認してください。

 様式

様式が必要となる対象者

様式1

授業料免除申請書(両面あり)

申請者全員

申請書及び家庭調書記入上の注意

よく読んでください。

様式2

提出書類一覧表(3ページ)

授業料免除チェックシート

申請者全員

※申請書類を提出する前に,チェックシートで必ず

確認してください。

様式3-1 家計状況調書(私費外国人留学生) 私費外国人留学生
様式3-2

家計状況調書(独立生計者)

大学院生で独立生計者
様式4 

給与支払(予定)証明書

2019年1月2日以降,中途に転職・就職した者
(パート・アルバイト等の者を含む)

様式5

年収見込申立書

2019年1月2日以降,中途に開業・転業した者

様式6

退職に関する証明書

出願前6ヶ月以内に退職した者
(パート・アルバイト等で退職金のない者も含む)

様式7 

母子・父子世帯申立書

母子・父子世帯

様式8

医療費等支払明細書

長期療養者(医療保険利用者)

様式9 

介護保険介護サービス費支払明細書

長期療養者(介護保険利用者)

様式

8・9

(別紙)

領収書等貼付台紙(医療費・介護サービス費)

長期療養者(上記2つ)

※領収書等をA4サイズに印刷したり,ほかのA4

用紙に張り付けたりなどされてあれば,この

台紙は必要ありません。

様式10 無職の申立書

65歳未満で就労可能な無職者

様式11 

申立書

特に説明を要する場合